Diagnostic du cancer du sein
Modes de découverte
Dans 80% des cas, le diagnostic de cancer du sein est suspecté sur un examen d’imagerie (mammographie et /ou échographie mammaire), réalisé dans le cadre du dépistage organisé ou sur prescription médicale individuelle par le médecin traitant ou le gynécologue. Les patientes n’ont en général pas de symptômes et sont souvent étonnées par le diagnostic. C’est pour cela que le dépistage est essentiel.
Dans un cas sur cinq, la palpation par la patiente elle-même (autopalpation) ou par un médecin amène à réaliser un examen qui permettra de faire le diagnostic.
D’autres signes doivent également faire évoquer un cancer du sein : modification récente du volume du sein ou de l’aspect du mamelon, écoulement par le mamelon, déformation du sein, rétraction de la peau du sein, aspect peau d’orange, rougeur du sein ou masse palpée dans l’aisselle.
Le dépistage organisé du cancer du sein concerne les femmes âgées de 50 à 74 ans. Il consiste en la réalisation d’une mammographie tous les deux ans. La mammographie doit comporter au moins deux clichés par sein (face et oblique). Une double lecture est effectuée, c’est-à-dire que deux radiologues, de deux centres de radiologie différents, analysent la mammographie.
Mammographie et l’échographie mammaire
Le système BIRADS de l’American College of Radiology (ACR) permet de classer les mammographies et d’orienter sur la nécessité de réaliser une biopsie.
- ACR 0 : investigations complémentaires nécessaires
- ACR 1 : mammographie normale
- ACR 2 : anomalies bénignes sans nécessité de surveillance particulière
- ACR 3 : anomalie probablement bénigne nécessitant une surveillance
- ACR 4 : anomalie indéterminée ou suspecte
- ACR 5 : anomalie évocatrice d’un cancer
Des microcalcifications peuvent être visualisées à la mammographie. Toutes les calcifications ne sont pas évocatrices de cancer du sein. Le nombre, l’aspect, et le regroupement des calcifications sont les critères permettant de classer les calcifications en suspectes ou rassurantes. La notion d’apparition récente est également à prendre en compte. Il est ainsi nécessaire de toujours apporter les mammographies précédentes lors d’un nouvel examen, afin que le radiologue compare les images.
Une masse (ou nodule) peut également être visualisée à la fois à la mammographie et à l’échographie. La mesure de la masse peut légèrement varier d’une interprétation à l’autre et d’une imagerie à l’autre sans que cela ne veuille dire que la tumeur grossisse.
En cas d’anomalie, une échographie axillaire doit être réalisée. Cette échographie de l’aisselle permet de visualiser s’il y a des ganglions suspects. La présence de ganglions dans l’aisselle est tout à fait normale. Toutefois, certains signes (taille du ganglion, épaississement de la paroi du ganglion) doivent faire suspecter que ces ganglions contiennent des cellules cancéreuses. On parle alors de ganglion envahi ou de métastase ganglionnaire.
Biopsie et cytoponction
La biopsie est un prélèvement de tissu qui sera analysé et permettra le diagnostic.
En cas de lésion (masse ou microcalcifications) ACR4 ou ACR5 sur le bilan d’imagerie, une biopsie est nécessaire. Pour les lésions ACR3, un prélèvement sera réalisé en fonction de l’aspect, de l’évolution dans le temps, ainsi que des antécédents personnels et familiaux.
La biopsie doit être réalisée sous guidage radiologique. Cela signifie que la biopsie est réalisée lors d’une échographie mammaire, d’une mammographie ou plus rarement d’une IRM mammaire, afin de cibler la lésion.
Il peut s’agir d’une microbiopsie (concernant essentiellement les masses) ou d’une macrobiopsie (concernant essentiellement les microcalcifications).
Lors de la biopsie, le radiologue peut laisser en place un petit clip métallique dans la glande mammaire afin de repérer ultérieurement la tumeur. Il sera retiré lors de la chirurgie.
Un hématome (boule dure dans le sein) ainsi qu’une ecchymose (couleur bleutée de la peau du sein) sont fréquents après une biopsie du sein, et disparaitront spontanément en quelques jours voire quelques semaines.
Le prélèvement est envoyé dans un service d’anatomopathologie où des médecins analyseront le tissu. Cette étape est essentielle car elle permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de cancer du sein.
En cas de diagnostic de cancer du sein, plusieurs informations essentielles à la prise en charge seront également données par l’examen de la biopsie : type de cancer du sein, grade, statut des récepteurs hormonaux, statut HER2, index de prolifération.
Résultats histologiques
Il existe deux grands types de cancers du sein : le cancer in situ et le cancer infiltrant.
Cancer in situ
Il s’agit d’un stade très précoce de cancer du sein. Il se manifeste par des microcalfications à la mammographie et n’est en général pas palpable. Les cellules cancéreuses d’un cancer in situ n’ont pas la capacité de migrer dans un autre organe (il n’y a pas de risque de métastase); elles ne peuvent franchir une membrane (membrane basale), et restent donc localisées dans la glande mammaire exclusivement. Le cancer in situ ne peut donc pas envahir les ganglions lymphatiques. Le pronostic est excellent et le traitement est local (chirurgie +/- radiothérapie).
Cancer infiltrant
Le cancer infiltrant représente 85% des cancers du sein.
Il se caractérise en fonction de deux grands volets, de manière à déterminer le traitement optimal et le pronostic :
L’extension
Il s’agit de l’évolution de la maladie au moment du diagnostic, déterminée par l’examen clinique et les examens d’imagerie complémentaires, permettant alors de préciser le stade selon classification TNM
L’histologie
Correspondant aux caractéristiques obtenus sur la biopsie, et permettant de préciser la « carte d’identité » du cancer, en fonction des paramètres suivants :
- Le type histologique : carcinome canalaire, carcinome lobulaire, ou plus rarement carcinome mucineux, tubuleux, neuroendocrine, aprocine….
- Le grade : de 1 à 3, il reflète l’agressivité de la tumeur ; les tumeurs de grade 1 étant les moins agressives. Le grade seul ne suffit pas à caractériser le cancer
- Le statut des récepteurs hormonaux. Dans 75 à 80% des cas, il existe des récepteurs aux deux hormones sexuelles féminines (œstrogène et progestérone) à la surface des cellules cancéreuses. Il s’agit alors d’un cancer dit hormonosensible ou hormonodépendant. En cas de récepteurs hormonaux dit positifs, un traitement par hormonothérapie peut être proposé.
- Le statut HER2. Dans 15 à 20% des cas, le cancer est dit HER2 surexprimé. Cela correspond à la présence de récepteurs spécifiques (HER2 = Human Epidermal growth factor Receptor 2) à la surface des cellules. Des thérapies ciblées existent pour ce sous-type de cancer.
- L’index de prolifération (Ki67). La prolifération correspond à la multiplication des cellules cancéreuses. L’index est classiquement considéré comme faible lorsqu’il est inférieur à 20%. Ce paramètre, comme le grade, ne suffit pas à caractériser le cancer ou à déterminer un traitement. Il est pris en considération avec l’ensemble des autres critères pronostiques (liés au risque de récidive).
Les cellules cancéreuses en cas de cancer infiltrant ont la capacité de sortir de la glande mammaire pour envahir les ganglions (environ 15 à 20% des cas) ou d’autres organes (moins de 5% des cas).