La reconstruction par prothèse
Principe et indications
La reconstruction mammaire par prothèse est la technique la plus couramment utilisée pour reconstruire un sein après une mastectomie totale. Elle consiste à insérer une prothèse, encore appelé implant mammaire en lieu et place de la glande mammaire pour recréer le volume du sein.
Cette technique largement répandue présente des avantages (simple, suites opératoires légères) et des inconvénients (risque infectieux, résultat moins naturel). Chaque technique de reconstruction mammaire présente des avantages et des inconvénients. Les résultats esthétiques peuvent parfois être décevant. En effet il s’agit d’une reconstruction mammaire et non d’une chirurgie esthétique. La reconstruction mammaire par prothèse après cancer du sein est très différente d’une chirurgie mammaire esthétique avec pose de prothèse et ces deux techniques ne peuvent être comparées.
Le choix d’une reconstruction mammaire par prothèse dépend de la morphologie de la patiente, des maladies préexistantes de la patiente, du type et de l’extension du cancer, des traitements déjà reçus et prévus après chirurgie, de la qualité de la peau, de facteurs de risque de mauvaise cicatrisation comme le diabète ou le tabac. Ces éléments sont pris en compte pour proposer la meilleure technique adaptée à chaque patiente. La consultation préopératoire avec le chirurgien permet d’évaluer la possibilité de reconstruction mammaire par prothèse.
Procédure chirurgicale
La reconstruction mammaire par prothèse peut être réalisée immédiatement après la mastectomie (lors de la même intervention) ou de manière différée, plusieurs mois ou années après.
En cas de reconstruction mammaire immédiate par prothèse, la peau autour de la glande est conservée. Cet étui cutané conservé permet de donner un résultat plus naturel et un rendu esthétique plus satisfaisant. La plaque aréolo-mamelonnaire, comprenant l’aréole et le mamelon, peut également être très souvent conservée. Les possibilités de conservation dépendent essentiellement de l’extension du cancer du sein qui est évaluée par le chirurgien avant l’opération à l’aide des examens radiologiques.
En cas de reconstruction secondaire, les tissus autour de la zone mammaire seront utilisés pour couvrir la prothèse. Parfois, un expanseur tissulaire est utilisé en première étape pour préparer la peau avant la pose définitive de la prothèse. Cet expanseur est placé comme une prothèse, mais de volume plus faible que le résultat définitif voulu. L’expanseur est ensuite « gonflé » régulièrement par injection de liquide pour aider la peau à s’étirer régulièrement et s’adapter progressivement à la future prothèse définitive.
La cicatrice peut être autour du mamelon (péri-aréolaire), dans le pli sous le sein (sillon sous-mammaire) ou encore sur le côté du sein. Le choix de la cicatrice dépend de la morphologie de la patiente, de la localisation du cancer et du volume mammaire.
La prothèse peut être placée directement sous la peau, au-dessus du muscle pectoral ; on parle de prothèse prépectorale. La prothèse peut également être placée en arrière du muscle pectoral ; on parle de prothèse rétro pectorale.
Un drain est généralement mis en place pour évacuer les sécrétions notamment de lymphe qui surviennent après une chirurgie du sein. Le drain est conservé entre 24h et quelques jours ; son retrait dépend du volume qui s’écoule.
Anesthésie
L’anesthésie générale est classiquement réalisée pour ce type de chirurgie du cancer du sein.
L’équipe de l’Institut Bourdonnais réalise certaines reconstructions mammaires immédiates par prothèse prépectorale sous anesthésie locale et sédation. Notre équipe est experte des chirurgies sous anesthésie locale depuis 2022. Nous sommes une des rares équipes au monde et en France à proposer la reconstruction mammaire immédiate par prothèse sous anesthésie locale et sédation. Les avantages sont les suivants : récupération plus rapide, pas de risque respiratoire (respiration spontanée pendant l’intervention, sans intubation), diminution des douleurs postopératoires et de la consommation de médicaments anti-douleur, meilleur contrôle par les patients de leur prise en charge. Cette approche sera proposée par le chirurgien de l’Institut Bourdonnais en fonction notamment des antécédents médicaux de chaque patiente et des caractéristiques du cancer.
Suites opératoires et hospitalisation
Les douleurs sont modérées après une reconstruction mammaire par prothèse. L’hospitalisation sure entre 24h et 72h. Dans la grande majorité des cas, les patientes sortent après le retrait du drain. Dans certains cas (débit important de liquide, demande des patientes), une sortie à domicile avec le drain sera organisée, comprenant le passage d’une infirmière pour réaliser les soins.
Après le retrait du drain, les cicatrices sont généralement laissées à l’air, sans pensement ou soin spécifique. Une douche est possible dès les premiers jours.
Des ecchymoses (couleurs bleutées sur la peau) sont fréquentes après la chirurgie. Il est recommandé de porter un soutien-gorge de contention jour et nuit après la chirurgie, pendant 1 mois. Des consultations régulières sont organisées à court et moyen termes afin de s’assurer de la bonne évolution de la cicatrisation.
Il est recommandé de ne pas faire de sport le mois suivant la chirurgie.
Les prothèses
Les prothèses sont constituées de silicone (gel cohésif) ou remplie d’une solution saline. Différentes formes et tailles sont disponibles pour s’adapter à la morphologie. Ainsi, le volume global, la base et la projection peuvent varier pour une symétrie au plus proche du sein controlatéral. Toutefois, la densité varie peu d’une prothèse à l’autre, pouvant donner un rendu esthétique plus figé et moins adapté à certaines morphologies.
Avantages et inconvénient/risques
La reconstruction mammaire par prothèse est moins lourde que les autres techniques de reconstruction. Elle permet d’obtenir un volume mammaire reconstruit rapidement. Le temps opératoire est court et la récupération souvent plus rapide.
Il existe toutefois plusieurs risques en cas de reconstruction mammaire par prothèse. Le risque d’infection, même s’il est rare, existe pour toute chirurgie mais les infections peuvent être plus graves en cas de présence d’un corps étranger comme une prothèse mammaire. Une nouvelle opération pour changement de prothèse peut être nécessaire ; dans de très rares cas (nécrose de la peau associée), il n’est pas possible de remettre une prothèse.
A plus long terme, une coque péri-prothétique encore appelée contracture capsulaire peut survenir. Il s’agit d’un durcissement autour de la prothèse. Sous l’effet d’une cicatrisation exagérée et du développement d’une fibrose, les tissus se rétractent et se resserrent sur la prothèse, entraînant un repli de celle-ci. Une déformation de la reconstruction mammaire peut alors survenir, ainsi que des douleurs. En cas de coque avancée, une opération avec changement de prothèse est nécessaire.
Le résultat esthétique est parfois moins naturel qu’avec un autre type de reconstruction mammaire. Des opérations complémentaires sont alors nécessaires. Ainsi, on peut être amené à « symétriser » en opérant l’autre sein, ou avoir recours à des lipofillings. Le lipofilling consiste à prélever de la graisse et l’injecter dans les tissus autour de la prothèse.
Enfin, la prothèse peut nécessiter un remplacement à long terme.
L’endoscopie, une approche innovante pour la reconstruction mammaire par prothèse
Notre équipe propose une approche innovante dans la chirurgie de reconstruction mammaire par prothèse : réaliser la mastectomie par endoscopie, c’est à dire par une toute petite incision, à l’aide d’une caméra. Les endoscopies sont des techniques mini-invasives, comme la coelioscopie pour l’abdomen ou l’hystéroscopie pour l’utérus. La cicatrice de 3-4 cm est réalisée sous l’aisselle permettant le passage de la caméra et d’instruments pour la dissection. La glande est alors décollée de ses attaches superficielles et profondes sous contrôle de la vue à l’aide de la caméra. La prothèse est ensuite positionnée à l’aide d’un inserteur en avant du muscle. Cette technique s’adapte parfaitement aux chirurgies préventives en cas de mutation à risque de survenue du cancer du sein. A terme, les cicatrices dans le pli de l’aisselle sont très discrètes. En plus de l’intérêt esthétique, moins de cicatrice est également synonyme de moins de douleurs, moins d’inflammation lors de la cicatrisation et probablement moins de risque de rétraction et déformation du résultat. Cette technique innovante est proposée par un nombre très limité d’équipes car elle nécessite de maîtriser à la fois la chirurgie mammaire et l’approche endoscopique. Les chirurgiens de l’Institut Bourdonnais maîtrisent ces aspects et proposent cette technique dès qu’elle semble la plus adaptée.