La tumorectomie ou traitement conservateur
La chirurgie est le premier traitement réalisé à l’annonce d’un cancer du sein dans plus de 80% des cas.
Lors de la consultation préopératoire, le chirurgien évalue les options de chirurgie en fonction de différents éléments : type de cancer du sein, taille du cancer du sein, volume du sein, atteinte des ganglions de l’aisselle (ganglions axillaires), terrain de la patiente, facteurs de risques et pathologies existantes, traitements prévisibles après la chirurgie.
Il existe deux possibilités de traitement chirurgical du sein. D’une part il y a la mastectomie totale qui correspond à l’ablation du sein (encore appelé chirurgie radicale mammaire). D’autre part, il existe la tumorectomie, encore appelée mastectomie partielle en opposition à la mastectomie totale. Il s’agit d’un traitement conservateur du sein.
La cicatrice
La cicatrice peut se trouver dans différentes localisations en fonction de l’emplacement de la tumeur et de la forme du sein. Le plus souvent, la cicatrice est dite péri-aréolaire. C’est à dire qu’elle se situe autour de l’aréole. En effet il existe un changement de couleur entre la peau et l’aréole, ce qui rend plus discrète la cicatrice. La cicatrice peut également être réalisée dans un pli comme le sillon sous-mammaire, ou encore sur des zones peu visibles et peu exposés. De manière générale, le chirurgien réalise toujours la cicatrice la plus discrète possible mais également adaptée à la localisation du cancer.
Le repérage préopératoire de la lésion
Lorsque la tumeur n’est pas palpable, un repérage radiologique préopératoire est nécessaire. Le principe est de positionner sous contrôle un radiologique un repère au niveau de la lésion, qui sera détecté par le chirurgien et le guidera pour centrer la résection sur la tumeur. Il existe plusieurs techniques de repérage avant tumorectomie pour cancer du sein. Tout d’abord, le repérage peut être réalisé en visualisant la lésion par échographie ou par mammographie. C’est le radiologue et non le chirurgien qui réalise cette étape. Le repère utilisé peut être un simple marquage au feutre médical sur la peau ; ce choix de repérage est privilégié lorsque la tumeur est tout de même un peu palpable mais pas suffisamment pour être localisée précisément. Le fil métallique, encore appelé harpon, a longtemps été la référence en termes de repère préopératoire dans le cancer du sein. Il s’agit d’un fil métallique allant jusqu’à la tumeur, positionné par le radiologue sous contrôle échographique ou mammographique (ou dit alors stéréotaxique) avant la chirurgie (le jour même en général). Le chirurgien suit alors ce fil métallique au cours de l’intervention afin de remonter à la tumeur, tel un fil d’Ariane. Cette méthode de repérage est robuste mais peut être impressionnante pour les patientes ; de plus le repérage par harpon devant être mis en place le jour (ou au plus tôt la veille) de l’opération, des problématiques d’organisation et de rendez-vous avant l’opération viennent souvent augmenter l’inquiétude et le stress des patientes avant une chirurgie.
Depuis quelques années, de rares établissements proposent une nouvelle méthode de repérage préopératoire, moins impressionnante pour les patientes et qui présente l’avantage d’être réalisée un autre jour que le jour de l’opération. Cela diminue les risques de confusion d’horaires de rendez-vous le jour de l’opération notamment et le stress lié à l’attente entre les différentes étapes le jour de la chirurgie. Il s’agit du repérage par clip magnétique. Ces clips magnétiques sont de petites tailles, et mise en place quelques jours avant l’opération, une fois le diagnostic de cancer du sein fait et le traitement chirurgical décidé avec le chirurgien. Le clip magnétique se pose sous anesthésie locale, par le radiologue, sous contrôle échographique ou mammographique. Lors de l’opération, le chirurgien utilise une sonde qui active le magnétisme du clip et permet de localiser très précisément la lésion. Les chirurgiens de l’Institut Bourdonnais proposent cette technique innovante de repérage à leurs patientes.
Les marges de sécurité
Le principe est de conserver la glande mammaire et de ne retirer que le cancer. Seule la tumeur est retirée, entourée de quelques millimètres de glandes saines que l’on appelle des marges de sécurité ou encore des berges de sécurité. Le fait d’avoir du tissu sain autour du cancer donne une sécurité sur l’absence de cancer restant dans le sein. Lors de la consultation postopératoire, les marges de sécurité sont précisées dans le compte rendu anatomopathologique (l’analyse de la pièce opératoire, donc de ce qui a été retiré au niveau du sein pendant la chirurgie). Lorsque les marges de sécurité sont insuffisantes, une nouvelle chirurgie est en général nécessaire ; cela arrive dans 5 à 10 % des cas et selon le type de cancer.
Le résultat esthétique et les techniques d’oncoplastie
Si un traitement conservateur est proposé par le chirurgien c’est que celui-ci est réalisable. C’est à dire que le rapport entre le volume du sein et le volume de la lésion permet d’être sécuritaire sur un plan carcinologique d’une part (retrait complet de la tumeur avec marges de sécurité) et d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant d’autre part, sans déformation du sein, avec parfois une petite réduction du volume mammaire en fonction des situations.
Le sein est remodelé lors de l’opération ; des lambeaux glandulaires permettent de combler le vide laissé par la tumeur évitant ainsi une déformation du sein.
Si la lésion est volumineuse, des techniques d’oncoplastie peuvent être utilisées. Ces techniques sont inspirées des chirurgies esthétiques du sein – notamment de réduction du volume mammaire – et adaptées à l’oncologie, donc aux situations de cancer du sein. Parmi les techniques existantes on ressence le round block ou encore la plastie externe. Ces techniques permettent de retirer une partie importante du sein tout en conservant une forme harmonieuse.
L’anesthésie
L’anesthésie proposée par les médecins de l’Institut Bourdonnais est une anesthésie locale avec sédation. Cette approche innovante est proposée en systématique depuis 2022 à toutes nos patientes. La sédation est une perfusion de produits administrés par l’anesthésiste qui permettent de détendre les patientes sans les endormir. Cela présente plusieurs avantages : respiration spontanée sans nécessité d’intubation ou de masque laryngé, récupération plus rapide, diminution des douleurs postopératoires, retour plus rapide à domicile après la chirurgie. La sédation est associée à une anesthésie locale réalisée en début d’intervention réalisée par le chirurgien évitant toute douleur pendant l’opération.
L’hospitalisation
Le traitement conservateur est réalisé en ambulatoire. Il n’y a pas de nuit d’hospitalisation en dehors de problèmes de santé spécifiques nécessitant une surveillance particulière, ou de problèmes organisationnels de personnes isolées vivant seules.
Les suites opératoires et la récupération
Des fils résorbables sont le plus souvent utilisés et il n’est pas nécessaire de mettre en place un drain. Cette prise en charge chirurgicale limitée permet une récupération rapide en postopératoire. Il n’y a que peu de douleurs en postopératoires, notamment en cas d’anesthésie locale. Dans la grande majorité des cas, il n’y a pas de nécessité de changement de pansement ; les cicatrices sont laissées « à l’air » le lendemain de l’opération. Le port d’un soutien-gorge type brassière de sport est recommandé les jours suivants la chirurgie. Les consignes post-opératoires seront fournies par les chirurgiens.
Le chirurgien favorise toujours le traitement conservateur du sein. Dans certains cas, celui-ci n’est pas possible : tumeurs multiples dans le même sein, taille de la tumeur volumineuse (en fonction de la taille du sein), antécédent de radiothérapie… Dans ces cas, une mastectomie totale est proposée.