La mastectomie totale
La mastectomie totale, encore appelée chirurgie radicale du sein, consiste à retirer l’ensemble de la glande mammaire, la peau qui entoure la glande, et la plaque aréolo-mamelonnaire (mamelon et aréole). Cette chirurgie du cancer du sein est indiquée en cas de lésions étendues, de cancer multifocal (plusieurs lésions dans le même sein, à distances les unes des autres), en cas de récidive de cancer du sein. La décision de mastectomie totale est prise conjointement entre la patiente et le chirurgien. La chirurgie de mastectomie totale pour cancer du sein n’est techniquement pas compliquée et la récupération physique est rapide après la chirurgie. La difficulté de cette procédure est bien-sûr l’enjeu psychologique. L’ablation du sein, parfois nommée amputation par certaines femmes, est un acte dur, parfois traumatisant, modifiant l’image corporelle. L’acceptation de cette chirurgie est parfois extrêmement difficile à vivre pour les patientes. Une préparation en amont est nécessaire : explications claires sur les raisons du choix de cette technique plutôt que de la tumorectomie, informations sur les modalités et les suites opératoires de cette opération, exposition des possibilités de reconstruction mammaire, immédiate ou différée, et des différentes techniques existantes. Un soutien psychologique doit bien-sûr être proposé en cas de difficulté psychologique d’acceptation de cette chirurgie, en amont et/ou après l’opération. Une consultation d’annonce infirmière est réalisée de façon systématique avant une opération pour cancer du sein. Dans le cas d’une indication de mastectomie totale, cette consultation est essentielle pour détailler les principes de la chirurgie et les possibles soins de support.
Le déroulé de la chirurgie et la cicatrice
La chirurgie de mastectomie totale pour cancer du sein, sans reconstruction mammaire immédiate, dure entre quarante-cinq minutes et une heure trente en fonction des situations. La glande mammaire prélevée est analysée par les anatomopathologistes. A l’issue de cette chirurgie, une cicatrice allant de l’aisselle jusqu’au milieu du thorax est présente à la place du sein. La peau autour de la glande doit être retirée (s’il n’y a pas de reconstruction mammaire immédiate), laissant le thorax plat. La cicatrice allant jusqu’à l’aisselle, la chirurgie des ganglions est réalisée par la même incision (procédure du ganglion sentinelle ou curage axillaire).
L’anesthésie
Classiquement cette chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Toutefois, notre équipe réalise cette opération du cancer du sein sous anesthésie locale et sédation. Forts de notre expérience dans le cas de la tumorectomie, nous proposons aux patientes qui le souhaitent la même approche de désescalade d’anesthésie pour les mastectomies totales. Nous observons les mêmes avantages : récupération plus rapide, moins de douleurs postopératoires.
Les soins postopératoires et la convalescence
Cette chirurgie nécessite souvent une à deux nuits d’hospitalisation. Un drain est généralement mis en place et conservé les premiers jours après la chirurgie ; des soins quotidiens seront alors prescrits par le médecin. Le drain est retiré lorsque le débit de lymphe et de sang dans celui-ci est faible. Cette intervention est peu douloureuse. Dans la grande majorité des cas, le drain est retiré lors de l’hospitalisation avant le retour à domicile. Une fois à domicile, la cicatrice est laissée « à l’air » afin d’optimiser la cicatrisation. Les douches sont possibles dès les premiers jours. Dans certains cas, la lymphe continue d’être sécrétée après le retrait du drain. La lymphe s’accumule alors en arrière de la cicatrice. On parle de lymphocèle. Lorsque la quantité de lymphe est modérée, elle est réabsorbée par les tissus autour et aucune action n’est requise. Si la quantité de lymphe est importante, une ponction sera nécessaire. La ponction est réalisée au cabinet par le chirurgien. Il n’y a pas de douleur lors de la ponction qui prend quelques minutes. Il n’y a aucune urgence et aucune gravité.
Une prescription de prothèse externe à glisser dans le soutien-gorge sera réalisée. Il existe deux types de prothèses externes : en mousse pour le premier mois postopératoire, et en silicone au-delà de cette période.
La reconstruction mammaire
La question de la reconstruction mammaire doit être abordée dès la consultation préopératoire avant la mastectomie totale. Actuellement, une reconstruction mammaire immédiate peut être réalisée dans de nombreux cas. Les éléments pris en compte sont principalement l’extension du cancer du sein, les traitements réalisés ou prévisibles, le terrain des patientes. Ce dernier point est essentiel, car les risques de complications de la reconstruction mammaire quelle que soit la technique choisie, sont importants, et augmentés en cas de fragilité des patientes (problèmes de santé associés comme le diabète, les maladies cardiovasculaires…)
A chaque fois que c’est possible, une reconstruction mammaire immédiate (au cours de la même intervention) est proposée. Elle reste la décision des patientes. Certaines patientes font le choix de ne pas avoir de reconstruction mammaire immédiate.
Si la reconstruction mammaire immédiate n’est pas médicalement possible, une reconstruction secondaire pourra alors être proposée. Plusieurs études ont montré qu’en l’absence de reconstruction mammaire immédiate, environ 80% des patientes ne se font pas reconstruire par la suite. Plusieurs raisons sont retrouvées : le manque d’envie de retourner au bloc opératoire, l’envie de « reprendre une vie normale » après les traitements, notamment en cas d’arrêt de travail long, le problème d’accès à des équipes proposant des reconstructions secondaires, les délais longs…
La reconstruction mammaire est un processus long, souvent imparfait, faisant suite au traumatisme du diagnostic et des traitements. Un accompagnement d’une équipe spécialisée est essentiel, permettant une reconstruction plus globale physique et psychologique après la maladie.
La mastectomie préventive
Dans certains cas, la survenue du cancer du sein est liée à une mutation génétique. Plusieurs gènes sont impliqués dans le développement des cancers du sein. Les plus connus sont les gènes BRCA1 et BRCA2. Ces gènes sont appelés des gènes suppresseurs de tumeur. Leur rôle est donc de protéger notre organisme du développement de cancer. Lorsqu’il existe une mutation sur ces gènes, ils ne fonctionnent alors plus normalement. Le risque de cancer du sein est alors très augmenté. La recherche de mutation est réalisée dans certaines situations spécifiques : cancer à un âge très jeune, nombreux antécédents chez des membres de la famille de premier degré notamment, association à des cancers de l’ovaire, certains sous-types de cancer du sein comme le cancer triple négatif. En cas de découverte d’une mutation dite pathogène (entraînant un risque de cancer), la recherche est proposée aux autres membres de la famille qui n’ont pas de maladie, dits indemnes. Dans ces cas, une chirurgie préventive est discutée au cas par cas avec les femmes qui le souhaitent, et consiste en une mastectomie totale bilatérale. Une reconstruction mammaire immédiate est réalisée dans la grande majorité des cas.