Chirurgie du ganglion sentinelle
Qu’est-ce que le ganglion sentinelle ?
Le ganglion sentinelle est le premier ganglion d’une chaîne ganglionnaire. A l’image d’un chapelet, les ganglion sont reliés entre eux par des lymphatiques et réalisent un réseau proche d’un organe. Chaque organe comprend son système de drainage et sa chaîne ganglionnaire. Dans le cas du sein, les ganglions sont localisées principalement au niveau de l’aisselle. Toutefois, des ganglions draînant le sein sont également présents au-dessus de la clavicule et en arrière du sternum. Ces ganglions sont rarement touchés et très difficilement accessibles en chirurgie, aucune opération concernant ces ganglions n’est réalisée en dehors de situations exceptionnelles. Les ganglions ne sont pas linéairement rangés dans l’aisselle mais « entremêlés » à l’image d’une pelote de laine. Ainsi, il est impossible à l’œil nu de distinguer le premier ganglion (ganglion sentinelle) des autres. Hors il est capital de s’assurer que ce premier ganglion n’est pas malade, ce qui assurera que les autres ne le sont pas non plus et que les cellules de cancer du sein n’ont pas migré à travers les lymphatiques. Il faut alors utiliser des colorants pour repérer ce premier ganglion.
Pourquoi réaliser la procédure du ganglion sentinelle ?
En cas de cancers infiltrants et de certains cancers in situ, un ou plusieurs ganglions axillaires (au niveau de l’aisselle) seront prélevés au cours de la chirurgie mammaire, soit par la même cicatrice, soit par une autre cicatrice. Même si aucun ganglion n’est palpable au niveau de l’aisselle, ou suspect aux examens d’imagerie, la procédure du ganglion sentinelle est systématiquement réalisée en cas de cancer infiltrant. En effet des atteintes microscopiques peuvent ne pas se voir à l’échographie. Pourtant, l’envahissement des ganglions par des cellules cancéreuses est une information essentielle qui peut modifier les traitements complémentaires (radiothérapie et/ou chimiothérapie).
Comment se déroule la procédure ?
La procédure du ganglion sentinelle consiste à prélever entre un et trois ganglions en moyenne au niveau de l’aisselle (ganglions axillaires). Ces ganglions correspondent aux premiers relais de la chaîne ganglionnaire. Si les premiers ganglions de la chaîne ne sont pas atteints, on sait que les autres ganglions sont également sains. Il est alors inutile de les retirer.
Afin de repérer les ganglions sentinelles, une injection d’un produit dit traceur (isotopique ou colorimétrique) est réalisée avant la chirurgie. L’injection du traceur peut être faite la veille de l’intervention ou le jour même, y compris juste avant l’intervention. Le produit est injecté directement au niveau du sein, autour de l’aréole.
Lors de la chirurgie, le chirurgien prélève le ou les ganglions sentinelles, guidé par la couleur ou par une sonde spécifique permettant de détecter le produit injecté. Les ganglions sont prélevés soit par la même cicatrice que la tumeur, ou bien par une courte cicatrice directement au niveau de l’aisselle.
A l’institut Bourdonnais, nous utilisons la technique du ganglion sentinelle au vert d’indocyanine. Le vert d’indocyanine est un colorant fluorescent, dont la fluorescence est détectée par une sonde spécifique au bloc opératoire. L’intérêt de cette technique est qu’elle allie la sécurité (très peu de risque allergique contrairement à d’autres colorants comme le bleu) et la simplicité (pas de produit radioactif nécessitant un rendez-vous préalable à la chirurgie dans un service de médecine nucléaire). Le produit est injecté par le chirurgien en tout début d’intervention. Aucun rendez-vous n’est nécessaire avant l’opération, simplifiant ainsi l’organisation de la journée en ambulatoire ou le début de l’hospitalisation, et le parcours des patientes.
Que se passe-t-il après la procédure ?
Le ou les ganglions sentinelles prélevés seront analysés en même temps que le prélèvement du sein, et les résultats communiqués lors de la consultation postopératoire.
Un ganglion sentinelle positif correspond à la présence de cellules cancéreuses dans le ganglion. On parle de ganglion sentinelle négatif en l’absence de cellule cancéreuse dans le ganglion.
En cas de ganglion sentinelle positif, une seconde intervention peut être nécessaire pour retirer plus de ganglions mais ce complément n’est pas systématique. Une radiothérapie complémentaire peut également être proposée, ainsi qu’une chimiothérapie.
Quelles sont les effets secondaires de la procédure du ganglion sentinelle ?
Il n’y a quasiment pas d’effet secondaire à long terme de la procédure du ganglion sentinelle, contrairement au curage. Le curage consiste à retirer un plus grand nombre de ganglions de l’aisselle. Après une technique du ganglion sentinelle, des picotements et fourmillements (paresthésie), ou une hypersensibilité peuvent apparaître au niveau de la face interne du bras et aller jusqu’au dos. Ces symptômes surviennent en général à une semaine de la chirurgie et disparaissent en quelques jours voire quelques semaines. Une lymphocèle est rarement décrite après ganglion sentinelle ; elle se manifeste par l’apparition d’une boule sous l’aisselle. Une simple ponction de la lymphe en consultation peut être nécessaire. Le lymphœdème souvent appelé gros bras, est un œdème du bras secondaire à l’exérèse de ganglions de l’aisselle. Il est extrêmement rare après procédure du ganglion sentinelle.
Dans quels cas réalise-t-on une procédure du ganglion sentinelle ?
Cette technique peut être proposée dans la plupart des indications de chirurgie pour cancer du sein infiltrant, y compris en cas de tumeurs multiples ou multifocales, en cas d’antécédent de chirurgie du sein, ou après chimiothérapie première dite néoadjuvante (administrée avant la chirurgie). En cas de carcinome in situ, cette procédure n’est pas utile, sauf en cas de mastectomie totale.