Le minidorsal lipofillé et autres reconstructions par lambeau
La reconstruction du sein par lambeau est une chirurgie plus longue et délicate que la reconstruction par prothèse mais qui permet de bons résultats à long terme. Un lambeau est un tissu cutané et graisseux, voire musculaire prélevé sur une autre partie du corps et qui permet de combler le volume perdu.
Les types de lambeaux
Plusieurs lambeaux existent avec deux grands types de techniques : les lambeaux libres et les lambeaux pédiculés. Les lambeaux libres consistent au prélèvement de tissus à distance de la zone mammaire (ventre, cuisse, fesses). Les vaisseaux qui les irriguent sont coupés et le lambeau est ensuite branché à de nouveaux vaisseaux dans la zone mammaire pour les alimenter à nouveau. Cette technique fait appel à de la microchirurgie (suture sous microscope) pour reconnecter les vaisseaux entre eux. Le lambeau libre est prélevé proche de la zone mammaire. Les tissus restent alors toujours alimentés par leurs vaisseaux.
Les lambeaux libres
Il existe plusieurs types de lambeaux libres. Tous présentent les mêmes avantages et inconvénients. Parmi les avantages, on note des résultats beaucoup plus naturels, très stables dans le temps. Il s’agit d’une reconstruction mammaire robuste. Le lambeau évolue avec les patientes. En cas de prise de poids, le volume augmente, en cas de perte de poids, le volume diminue, tout comme pour la glande mammaire naturelle. Les lambeaux libres ont comme inconvénients principaux d’âtre des techniques de chirurgie complexe, plus longue avec une hospitalisation prolongée. Les cicatrices sur le site de prélèvement du lambeau sont assez importantes. La récupération et la cicatrisation est double : lieu de la mastectomie totale et lieu de prélèvement du lambeau. Ces lambeaux libres assez complexes sont généralement réservés à certaines situations : seins très volumineux, séquelles importantes des traitements antérieurs notamment de radiothérapie, plus adaptés à des reconstructions mammaires secondaires.
Les chirurgies durent de 3 h à 7h selon les techniques et les patientes. L’hospitalisation est d’environ 1 semaine. La surveillance des 24 premières heures est très rapprochée. En effet le risque de non prise de la greffe du lambeau est possible. Cela est lié à une mauvaise circulation du sein dans les vaisseaux reconnectés. Dans les cas les plus graves, le sang n’arrive pas suffisamment à irriguer le lambeau et il meurt de nécrose.
Il peut y avoir des douleurs postopératoires assez importantes, liées à la fois à la mastectomie totale et au site de prélèvement du lambeau.
Parmi les lambeaux libres, voici les principaux :
- Le lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). Le tissu prélevé est constitué de peau et graisse sans muscle. L’origine du tissu est le bas du ventre, sous le nombril et jusqu’au pubis. La cicatrice au niveau du prélèvement est équivalente à celle d’une abdominoplastie. Il n’y a aucune perte de fonctionnalité musculaire, puisqu’aucun muscle n’est prélevé. Le DIEP nécessite un excès de tissu au niveau du ventre.
- Le Gracilis : le lambeau est prélevé à l’intérieur de la cuisse. Il est constitué de peau, de graisse et d’un muscle accessoire appelé Gracilis qui va du pubis au genou. L’intérêt est que ce lambeau peut être réalisé même en l’absence d’excédent dans le ventre. L’inconvénient principal est la cicatrice qui est peu esthétique et parfois douloureuse.
- Autres lambeaux : l’IGAP (Inferior Gluteal Artery Perforator) et le SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator) dont les prélèvements se font dans la fesse.
Les lambeaux pédiculés
Historiquement, deux lambeaux pédiculés étaient utilisés en reconstruction mammaire immédiate : le TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) et le Grand Dorsal.
Le TRAM consiste à prélever le muscle grand droit de l’abdomen et de le remonter dans la zone de reconstruction mammaire, en le faisant glisser sous la peau de l’abdomen. Le muscle reste « branché » sur ses vaisseaux, rendant robuste cette reconstruction. Toutefois, cette technique a été progressivement abandonnée devant des douleurs assez importantes, des résultats esthétiques modérés et des cicatrices importantes. Notre équipe ne réalise plus ce type de reconstruction pour ces raisons.
Le lambeau de Grand dorsal consiste à prélever le muscle Grand Dorsal qui se trouve dans le dos pour le faire pivoter au niveau de l’aisselle et le fixer sur le thorax à la place de la glande mammaire. Là encore, le muscle reste irrigué lors de la procédure. Les résultats esthétiques sont bons au niveau mammaire mais les séquelles du dos peuvent être importantes. Ainsi, une cicatrice jusqu’au milieu du dos est nécessaire pour prélever le muscle ; en dehors de l’aspect inesthétique, des complications postopératoires immédiates sont fréquentes comme une désunion de la cicatrice (ouverture) ou des lymphocèles (accumulations de lymphe en arrière de la cicatrice). Par ailleurs, des douleurs chroniques au niveau du dos peuvent également gêner les patientes ayant cette reconstruction mammaire. Pour toutes ces raisons, nous ne proposons plus cette technique à nos patientes, dans sa forme historique. Toutefois, nous proposons une technique innovante de minidorsal lipofillé, évolution et adaptation de la méthode ancienne de Grand Dorsal.
Le minidorsal lipofillé combine certaines étapes de la technique de lambeau de grand dorsal et du lipofilling. La technique revisitée du lambeau de grand dorsal permet d’en avoir les avantages (très peu de risque d’échec lié à une infection ou à une nécrose cutanée) sans en avoir les inconvénients (cicatrice dorsale et ses complications, douleurs chroniques ou encore diminution de l’amplitude de certains mouvements sollicitant le muscle grand dorsal). Le prélèvement partiel du muscle grand dorsal s’accompagne d’un lipofilling qui permet de « gonfler » le lambeau musculaire afin d’obtenir un volume très satisfaisant en une étape. Cette reconstruction naturelle peut être également proposée en cas de reconstruction secondaire. Lors d’une reconstruction mammaire immédiate, la cicatrice est faite dans le sillon sous-mammaire (pli sous le sein), et prolongé dans l’aisselle (jusqu’à la zone de prélèvement du ganglion sentinelle). La cicatrice n’est jamais prolongée dans le dos. Seule une partie du muscle grand dorsal est prélevée, permettant de garantir la fonction du muscle et une mobilité normale. Le lipofilling qui consiste à prélever de la graisse, vient compléter la technique afin de gonfler la partie du muscle prélevé pour obtenir le volume désiré. La chirurgie dure entre 1h30 et 3h. Deux drains sont généralement mis en place et une hospitalisation de 2 à 5 jours est nécessaire. Les résultats à long terme sont très satisfaisants et stables dans le temps. Le sein reconstruit est souple et naturel. Les cicatrices sont discrètes, et uniquement au niveau de la zone mammaire, contrairement aux lambeaux libres. Notre équipe privilégie cette technique en cas d’indication de lambeau.